NO HOSPITAL

22 de Setembro, 2015

por Joana Duarte

22 de setembro, 2015
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“Por isso que eu falo, ‘me bota no banco da rua, mas não me bota de volta naquele hospital’”. N.M. de 85 anos, terminara de descrever o trauma de uma internação no Centro de Tratamento Intensivo (CTI) do Hospital do Rio, no bairro de Botafogo. Em setembro de 2013, uma queda na rua, na esquina de casa, a levara de encontro ao asfalto. A fratura na patela precisaria de cirurgia, e a noite na CTI era inevitável. Lúcida e isolada dos familiares pela primeira vez na vida, N.M. queria conversar, fazia perguntas, pedia para ver o filho. Em troca, ganhou dos enfermeiros o estigma de “paciente agitada” e teve os pés e as mãos amarrados ao leito. Ameaçaram amordaçá-la. “A coisa pior dessa vida é a velhice porque a gente velha, a gente é uma pessoa inútil. Eles largam pra lá. É por isso que eu tenho até medo de morrer.”
É uma história que se assemelha à de tantos outros idosos internados em situação de dependência em unidades hospitalares pelo Brasil. As doenças são distintas, o tempo de internação variável, mas as reclamações se repetem: profissionais da saúde que evitam a conversa, o toque, o contato ocular. A medicina intervencionista e agressiva, o tratamento frio, impessoal, por vezes brutal dos enfermeiros. O isolamento familiar, a perda da dignidade, da autonomia, da palavra. São experiências que deixam cicatrizes profundas. E justo no fim da vida, quando tudo demora mais para sarar.
Envelhecer no Brasil em situação de dependência é padecer no purgatório. Por falta de uma rede de assistência diversificada, pacientes idosos com doenças crônicas geralmente têm duas opções: ficar em casa sob os cuidados da família/cuidador/enfermeiro, ou passar o final da vida em um hospital. Sem instituições específicas ou assistência domiciliar de qualidade, são nesses dois ambientes – em casa ou no leito hospitalar – onde se vê as maiores crises de cuidado e os piores casos de má-prática assistencial.
Pacientes idosos com doenças crônicas geralmente ficam em casa ou em um hospital (Foto: Flickr/CC)
Pacientes idosos com doenças crônicas geralmente ficam em casa ou em um hospital (Foto: Flickr/CC)
Em recente palestra no Centro de Estudo e Pesquisa do Envelhecimento (Cepe), no Rio, a médica geriatra Arianna Menezes questionou a ciência por trás da contenção de pacientes idosos, a prática recorrente em hospitais e ambientes de cuidado de amarrar pacientes, seja com lençóis ou equipamentos tecnológicos, de modo a evitar quedas, fugas ou a retirada de aparelhos. “A contenção é rotina, não chama atenção, não atrapalha ninguém”, diz. “Mas não há provas de que previna nada. Não se baseia em pesquisas sérias, se baseia em achismos, em senso comum.”
Dante Senra, cardiologista especializado em terapias intensivas, cita pesquisas que mostram que a contenção piora sintomas. “A contenção física do idoso ou de qualquer paciente em CTI é uma atitude deplorável. Há muitos trabalhos demonstrando que ela piora parâmetros hemodinâmicos, respiratórios e aumenta o delíriun. Esta condição clínica é responsável pela alta taxa de mortalidade nas CTIs e acomete, principalmente, os idosos.”
A política ‘do tudo ou nada’
Arianna, que atua na área da geriatria há 34 anos, lamenta a falta de profissionais especializados em gerontologia, a desvalorização da profissão de cuidador e enfermeiro e a escassez de instituições de longa permanência específicas para acomodar idosos dependentes no Brasil. “Aqui ainda impera a política do tudo ou nada”, diz. “Instituições de longa permanência no Brasil ainda são associadas à pobreza, então o leito hospitalar vira instituição de longa permanência. Precisamos de um novo modelo, não para tratar da sobrevivência, mas da qualidade de vida.”
Instituições de Longa Permanência (ILPIs) são as chamadas casas de repouso ou asilos, destinados ao domicílio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos. São diferentes do conceito americano de nursing home, conhecido como “hospedaria”, e de hospice, aqui chamadas de “unidades hospitalares de cuidados paliativos”. De acordo com a presidente da Associação Nacional de Cuidados Paliativos, Maria Goretti, não há um número oficial de instituições ativas desses três tipos no Brasil. Não existe um cadastro dessas instituições, assim como não há uma portaria ou uma norma que defina o que elas são e o que precisam ter para abrigar o idoso.
As Instituições de Longa Permanência eram, em sua origem, asilos filantrópicos dirigidos à população carente. Historicamente, tem sido vistas com preconceito, como “depósitos para velhinhos” ou simplesmente “um lugar para morrer”. De acordo com uma pesquisa do Ipea de 2011, a primeira e última a tentar mapear as ILPIs existentes no Brasil, 65,2% delas ainda são filantrópicas e apenas 6,6% públicas. O Ipea identificou 3.549 no país, das quais 3.294 responderam à pesquisa. Nelas residiam 100 mil pessoas, sendo 84 mil com mais de 60 anos, o que representa menos de 1% da população idosa brasileira.
Medicina defensiva
Nos hospitais, criaram-se tantos procedimentos que se esqueceram da pessoa humana, e a complexidade do quadro do idoso é muitas vezes ignorada. Como outros pacientes mais jovens em estado crítico, o idoso acaba sendo submetido a uma medicina agressiva, baseada em protocolos e rotinas. “O profissional põe pouquíssimo a mão no paciente porque os aparelhos resolvem tudo”, diz Arianna. “A nova geração de médicos, que é muito tecnológica, não aprendeu a olhar no olho, não sabe falar com a família, não sabe falar da morte, não sabe falar da dor. Os protocolos passam a ser mais importantes que a conversa. Mas não existe protocolo para uma pessoa que tem dez doenças”.

Em hospitais privados principalmente, muitas vezes o idoso é internado na CTI simplesmente porque seu médico não pode estar presente para qualquer intercorrência. A indicação de CTI passa a ser banalizada. Lá dentro, o idoso acaba passando por mais procedimentos.

Nas CTIs, é rotina o idoso receber sondas e dietas artificiais precocemente, o que aumenta o sofrimento, além de não diminuir o risco de broncoaspiração, explica Goretti. “É muito comum inserir uma sonda em uma pessoa que tem condições de se alimentar pela boca por falta de alguém que dê o alimento, que entenda que aquela pessoa vai comer pouco, mas o suficiente, porque ela já não precisa de muitos nutrientes.”
“Os pacientes não querem se sentir uma extensão dos aparelhos”, afirma Senra, “e a tecnologia afastou os profissionais de saúde dos doentes nas CTIs. As pessoas querem usufruir da tecnologia e não depender dela. Muitos profissionais tratam Tomografias e Ressonâncias, e não doentes.”
Para Senra, falta treinamento para os profissionais de saúde aprenderem a “desligar o automático”. “As CTIs ainda ficam na dependência de ações e atitudes individuais e esporádicas. Faltam pessoas especializadas, treinadas, que tenham o seu ‘automatismo’ desligado, cuja ação não seja apenas a realização de tarefas, que reconheçam que naquele leito está um ser humano com sentimentos, que é amado pelos seus familiares e que a atenção seja parte essencial do cuidado”, diz. “Os gestores se esquecem que os familiares são aliados contra um inimigo comum, a doença, e devem participar do tratamento. Afastá-los do paciente não somente dificulta o tratamento como torna os familiares doentes também.”
Os paliativistas
A decisão de não interromper os cuidados, mas de “paliar”, para aliviar o sofrimento e principalmente a dor ainda é um conceito muito pouco disseminado no Brasil. Segundo a Associação Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), a maioria dos grupos especializados em cuidados paliativos surgiu por volta do ano 2000, mas a medicina paliativa ainda não é conhecida como uma especialidade. O conhecimento se baseia em iniciativas autodidáticas.
“Muita gente ainda pensa que cuidados paliativos significa suspender toda a terapêutica porque aquela pessoa vai morrer. A ilusão é essa”, diz Goretti, presidente da associação. “Tem gente que ainda chama cuidados paliativos de um tratamento para pessoas fora da possibilidade terapêutica. Mas existe terapêutica para aliviar sintomas, para prevenir agravamento de quadros. Terapêutica não é só medicamento.”